El trasplante de médula ósea y el trasplante de células madre de sangre periférica
¿Qué son la médula ósea y las células madre hematopoyéticas?
La médula ósea es un material blando parecido a una esponja
que se encuentra en el interior de los huesos. La médula ósea contiene
células inmaduras llamadas células madre hematopoyéticas que son las
células madre que forman la sangre. (Las células madre hematopoyéticas
no son como las células madre embrionarias, las cuales se pueden
convertir en cualquier tipo de célula del cuerpo). Las células madre
hematopoyéticas se dividen para crear más células madre que forman la
sangre, o se transforman en una de estas tres clases de células
sanguíneas: glóbulos blancos que luchan contra la infección;
glóbulos rojos que transportan el oxígeno, o plaquetas que ayudan la
sangre a coagularse. La mayor parte de las células madre
hematopoyéticas se encuentran en la médula ósea, pero algunas células,
las células madre de sangre periférica (PBSC), se encuentran en el
torrente sanguíneo. La sangre en el cordón umbilical también
contiene células madre hematopoyéticas. Las células que provienen de
cualquiera de estas fuentes se pueden utilizar para realizar
trasplantes.
¿Qué son el trasplante de médula ósea y el trasplante de células madre de sangre periférica?
El trasplante de médula ósea (BMT) y el trasplante de células
madre de sangre periférica (PBSCT) son procedimientos que restauran
las células madre que se destruyeron a causa de una dosis alta de
quimioterapia o radioterapia. Existen tres tipos de trasplantes:
* En un trasplante autólogo, los pacientes reciben sus propias células madre.
* En un trasplante singénico, los pacientes reciben las células madre de su gemelo idéntico.
* En un trasplante alogénico, los pacientes reciben las células
madre de su hermano, hermana, padre o madre. Una persona que no es un
familiar del paciente (un donante no emparentado) también puede
aportar las células madre.
¿Por qué se utilizan el BMT y el PBSCT en el tratamiento de cáncer?
Una razón por la cual los BMT y PBSCT se utilizan en el
tratamiento de cáncer es que permiten que los pacientes reciban dosis
muy altas de quimioterapia o radioterapia. Para lograr un mayor
entendimiento de por qué se utilizan los BMT y PBSCT, es útil entender
cómo funcionan la quimioterapia y la radioterapia.
La quimioterapia y la radioterapia afectan, por lo general, las
células que se dividen rápidamente. Este tipo de terapia se utiliza
para tratar el cáncer porque las células cancerosas se dividen con
mayor frecuencia que la mayoría de las células sanas. Sin embargo,
dado que las células de médula ósea también se dividen a menudo, los
tratamientos de dosis alta pueden dañar gravemente o hasta destruir
la médula ósea del paciente. Sin una médula ósea sana, el paciente ya
no podrá crear más células sanguíneas, las cuales se necesitan para
transportar oxígeno, luchar contra la infección y evitar las
hemorragias. Los trasplantes de médula ósea y de células madre de
sangre periférica reemplazan las células madre que se destruyen con el
tratamiento. Cuando las células madre sanas se trasplantan, pueden
restaurar la capacidad de la médula ósea de producir las células
sanguíneas que el paciente necesita.
En algunos tipos de leucemia, el efecto injerto contra tumor
(GVT) que ocurre tras el BMT o PBSCT alogénico es crítico para la
efectividad del tratamiento. El GVT ocurre cuando los glóbulos blancos
del donante (injerto) identifican como foráneas las células
cancerosas que permanecieron en el cuerpo del paciente después de la
quimioterapia o la radioterapia (tumor), y las atacan.
¿Qué tipos de cáncer se tratan con el BMT y el PBSCT?
El BMT y el PBSCT se utilizan, por lo general, para tratar la
leucemia y el linfoma. Estos trasplantes son más efectivos cuando la
leucemia o el linfoma están en remisión (cuando los signos y los
síntomas del cáncer han desaparecido). El BMT y el PBSCT también se
utilizan para tratar otros cánceres como el neuroblastoma, cáncer que
surge en las neuronas inmaduras y que afecta primariamente a niños e
infantes, y el mieloma múltiple. Los investigadores están evaluando
los BMT y PBSCT en estudios clínicos (investigaciones) para el
tratamiento de varios tipos de cáncer.
¿Cómo se comprueba la compatibilidad de las células madre
del donante con las del paciente en el trasplante alogénico o en el
singénico?
Con el fin de minimizar los posibles efectos secundarios, los
médicos trasplantan con más frecuencia células madre que son más
compatibles con las del paciente. Cada persona tiene un complejo
distinto de proteínas llamadas antígenos del grupo leucocitario humano
A (HLA) en la superficie de las células. Este complejo de proteínas,
llamado el tipo HLA, se identifica con un análisis especial de sangre.
En la mayoría de los casos, cuanto más compatibles son los
antígenos HLA de las células madre del donante con los de las células
madre del paciente, más exitoso es el trasplante alogénico. En cuanto
mayor sea el número de antígenos HLA que son compatibles, mayor será
la posibilidad de que el cuerpo del paciente acepte las células madre
del donante. Por lo general, es menos probable que los pacientes
padezcan la complicación conocida como enfermedad de injerto contra
huésped (GVHD) si se comprueba correctamente la compatibilidad de las
células madre del donante con las del paciente. La GVHD se explica con
más detalle en la pregunta 14.
Es más probable que sean compatibles los HLA del paciente con
los de sus parientes cercanos, especialmente con los HLA de sus
hermanos y hermanas, que con los HLA de personas no emparentadas. Sin
embargo, sólo de un 25 a un 35 por ciento de los pacientes tienen un
hermano o una hermana con HLA compatibles. La probabilidad de obtener
células madre con HLA compatibles de un donante no emparentado es un
poco mejor, aproximadamente el 50 por ciento. Entre los donantes no
emparentados, la probabilidad de encontrar HLA compatibles mejora
considerablemente si el donante y el paciente tienen los mismos
antecedentes étnicos y raciales. Aunque el número de donantes está
aumentando en general, hay individuos de ciertos grupos étnicos y
raciales que tienen todavía menos probabilidad de encontrar un donante
compatible. Los registros extensos de donantes voluntarios pueden
ser útiles para encontrar a un donante no emparentado adecuado (vea la
pregunta 18).
Puesto que los gemelos idénticos tienen los mismos genes, ellos
tienen también el mismo complejo de antígenos HLA. Por esta razón,
el cuerpo del paciente aceptará un trasplante de un gemelo idéntico.
Sin embargo, los gemelos idénticos representan un número pequeño de
todos los nacimientos, por lo que los trasplantes singénicos son poco
comunes.
¿Cómo se obtiene la médula ósea para el trasplante?
Las células madre utilizadas en los BMT provienen del centro
líquido de los huesos llamado médula. Por lo general, el procedimiento
que se lleva a cabo para obtener la médula ósea, “la recolección”, es
similar para los tres tipos de BMT (autólogo, singénico y alogénico).
El donante recibe anestesia general, que adormece a la persona
durante el procedimiento entero, o anestesia regional, que solamente
adormece la región del cuerpo abajo de la cintura. Se insertan unas
agujas en la piel en el área más arriba del hueso pélvico (hueso de la
cadera) o, en raros casos, el esternón (el hueso del pecho) hasta
llegar a la médula ósea para extraerla del hueso. La recolección de
la médula toma alrededor de una hora.
La médula ósea que se recolecta, se procesa para extraer la
sangre y los fragmentos de hueso. La médula ósea recolectada se puede
combinar con un preservativo y congelarse para mantener las células
madre vivas hasta cuando se necesiten. Esta técnica se llama
criopreservación. Las células madre se pueden criopreservar por muchos
años.
¿Cómo se obtienen las células madre de sangre periférica para el trasplante?
Las células madre de sangre periférica utilizadas en los
trasplantes provienen del torrente sanguíneo. Un procedimiento llamado
aféresis o leucoféresis se realiza para recolectar las PBSC para el
trasplante. Cuatro o cinco días antes de la aféresis, se administra al
donante un medicamento para incrementar el número de células madre
que se liberan hacia el torrente sanguíneo. Durante la aféresis, se
extrae la sangre por una vena principal del brazo o por un catéter
venoso central (un tubo flexible que se coloca en una vena principal
del cuello, pecho o ingle). La sangre pasa por una máquina que separa
las células madre. La sangre que queda se regresa al donante y las
células recolectadas se guardan. La aféresis se toma, por lo general,
de 4 a 6 horas. Las células madre se congelan entonces hasta que se
den al receptor.
¿Cómo se obtienen las células madre del cordón umbilical para usarse en trasplantes?
Las células madre también se pueden obtener de la sangre del
cordón umbilical. Para hacer esto, la madre debe comunicarse con un
banco de sangre de cordón umbilical antes de que nazca el bebé. Es
posible que el banco de sangre pida a la madre que conteste un
cuestionario y que dé una muestra pequeña de sangre.
Hay bancos de sangre de cordón umbilical públicos y para
negocio. Los bancos públicos aceptan donaciones de sangre de cordón
umbilical y pueden ofrecer las células madre que han sido donadas a
otra persona compatible en su red. Por el contrario, los bancos para
negocio almacenan la sangre del cordón para la familia, en caso de que
se necesite en el futuro para el niño o para un familiar.
Después de haber nacido el bebé y de haber cortado el cordón
umbilical, se recoge la sangre del cordón umbilical y de la placenta.
Este proceso representa muy pocos riesgos para la salud de la madre o
del niño. Si la madre da su consentimiento, la sangre del cordón
umbilical se procesa y se congela para almacenarse en el banco de
sangre. Sólo se puede extraer una cantidad pequeña de sangre del
cordón umbilical y de la placenta y, por lo tanto, las células madre
recolectadas se usan principalmente en niños o jóvenes.
¿Hay riesgos asociados con la donación de médula ósea?
Ya que sólo se extrae una cantidad pequeña de la médula ósea,
donar, por lo general, no representa problemas importantes para el
donante. El riesgo más serio que representa donar médula ósea está
relacionado con el uso de anestesia durante el procedimiento.
Es posible que el área de donde se extrajo la médula ósea se
sienta entumecida o adolorida por algunos días, y que el donante se
sienta cansado. En unas cuantas semanas, el cuerpo del donante
reemplaza la médula ósea donada; pero el tiempo necesario para que el
donante se recupere varía. Algunas personas regresan a su rutina en 2 o
3 días, mientras que otras se llevan de 3 a 4 semanas para
recuperarse por completo.
¿Hay riesgos asociados con la donación de PBSC?
La aféresis casi siempre causa muy poca molestia. Durante la
aféresis, la persona puede tener mareos, escalofríos, entumecimiento
en los labios o calambres en las manos. A diferencia de la donación de
médula ósea, la donación de PBSC no requiere anestesia. El
medicamento que se administra para estimular que la médula libere un
mayor número de células madre hacia el torrente sanguíneo puede
causar dolores musculares y de los huesos, dolores de cabeza, fatiga,
nausea, vómitos o dificultad al dormir. Estos efectos secundarios
dejan de presentarse 2 o 3 días después de que se administra la última
dosis del medicamento.
¿Cómo recibe el paciente las células madre durante el trasplante?
Después de realizar el tratamiento con medicamentos
anticancerosos de dosis alta o con radiación, el paciente recibe las
células madre por una línea intravenosa (IV), así como se realiza
una transfusión de sangre. Esta parte del trasplante se lleva de 1 a 5
horas.
¿Se toman medidas especiales si el paciente con cáncer es también el donante (trasplante autólogo)?
Las células madre utilizadas para el trasplante autólogo
deben estar relativamente libres de células cancerosas. A veces, para
eliminar las células cancerosas, las células recolectadas se tratan
también antes de ser trasplantadas en un proceso de purgación. Este
proceso remueve algunas de las células cancerosas que se encuentran
entre las células recolectadas y minimiza la probabilidad de que el
cáncer regrese. Ya que la purgación puede dañar algunas células
madre sanas, se obtienen más células del paciente antes del trasplante
para tener una cantidad suficiente de células madre sanas después de
la purgación.
¿Qué pasa después de que se trasplantan las células madre en el paciente?
Después de entrar en el torrente sanguíneo, las células madre
viajan a la médula ósea, donde empiezan a producir nuevos glóbulos
blancos, rojos y plaquetas en un proceso llamado “de prendimiento.” El
prendimiento de las células casi siempre tiene lugar 2 a 4 semanas
después del trasplante. Los doctores vigilan el proceso tomando
recuentos sanguíneos frecuentes. Sin embargo, la recuperación
completa de la función inmune toma más tiempo; hasta varios meses para
los pacientes que se sometieron a un trasplante autólogo y 1 a 2 años
para los pacientes que se sometieron a un trasplante alogénico o
singénico. Los doctores evalúan los resultados de varias pruebas de
sangre para confirmar que se estén produciendo nuevas células
sanguíneas y que el cáncer no haya regresado. La aspiración de médula
ósea (extracción de una muestra pequeña de médula ósea con una aguja
para que se examine al microscopio) también ayuda a los doctores a
determinar cómo está funcionando la nueva médula ósea.
¿Cuáles son los posibles efectos secundarios del BMT y del PBSCT?
El riesgo mayor de ambos tratamientos es una mayor
susceptibilidad a la infección y hemorragia por el tratamiento
anticanceroso de dosis alta. Los doctores pueden recetar al paciente
antibióticos para evitar o tratar la infección. También pueden dar
al paciente transfusiones de plaquetas para evitar la hemorragia y de
glóbulos rojos para tratar la anemia. Los pacientes que reciben un BMT
o PBSCT pueden tener efectos secundarios a corto plazo como nauseas,
vómitos, fatiga, pérdida del apetito, llagas en la boca, pérdida del
pelo y reacciones de la piel.
Los riesgos potenciales a largo plazo incluyen las
complicaciones de la quimioterapia o la radioterapia que se realizó
antes del trasplante. Estos riesgos incluyen la infertilidad
(incapacidad para tener hijos), cataratas (nebulosidad del lente del
ojo, lo cual causa la pérdida de la vista), cánceres secundarios
(nuevos) y daño al hígado, riñones, pulmones o corazón.
Cuando se realizan los trasplantes alogénicos, surge a veces la
enfermedad injerto contra huésped (GVHD). La GVHD ocurre cuando los
glóbulos blancos del donante (injerto) identifican las células en el
cuerpo del paciente (el huésped) como foráneas y las atacan. Los
órganos más afectados incluyen la piel, el hígado y el intestino. Esta
complicación puede surgir en las primeras semanas tras el
trasplante (GVHD aguda) o mucho más tarde (GVHD crónica). Para evitar
esta complicación, el paciente recibe medicamentos para suprimir el
sistema inmune. Además, se tratan las células madre del donante para
remover los glóbulos blancos que causan la GVHD en un proceso llamado
“depleción de células T.” Si surge la GVHD, puede ser un problema
muy grave que se trata con esteroides o con otros agentes
inmunosupresores. Tratar la GVHD puede ser difícil, pero en algunas
investigaciones se ha sugerido que es menos probable que reaparezca el
cáncer en los pacientes con leucemia que padecen la GVHD. Se están
realizando estudios clínicos para encontrar las distintas maneras de
evitar y tratar la GVHD.
La probabilidad y la gravedad de las complicaciones son
específicas al tratamiento del paciente y se deben discutir con el
doctor.
¿Qué es un “minitrasplante”?
Un “minitrasplante” (también llamado trasplante sin supresión
de médula ósea o trasplante de menor intensidad) es un tipo de
trasplante alogénico. Este enfoque se investiga en estudios clínicos
para el tratamiento de varios tipos de cáncer, incluyendo leucemia,
linfoma, mieloma múltiple y otros cánceres de la sangre.
En un minitrasplante, se administra una dosis reducida y menos
tóxica de quimioterapia o de radioterapia para preparar al paciente
para un trasplante alogénico. El uso de una dosis reducida de
medicamentos anticancerosos y de radiación elimina parte de la médula
ósea del paciente aunque no toda. También reduce el número de células
cancerosas y suprime el sistema inmune del paciente para evitar el
rechazo del trasplante.
A diferencia de los BMT o PBSCT tradicionales, las células
tanto del donante como las del paciente pueden coexistir en el cuerpo
del paciente por un tiempo después de realizado el minitrasplante.
Cuando las células del donante comienzan el prendimiento, pueden
causar el efecto injerto contra tumor (GVT) y trabajar contra las
células cancerosas que no se eliminaron con los medicamentos
anticancerosos ni con la radiación. Para estimular el efecto GVT, se
administra al paciente una inyección con glóbulos blancos del donante.
Este procedimiento se llama “infusión de linfocitos del donante.”
¿Qué es un “trasplante tándem”?
Un “trasplante tándem” es un tipo de trasplante autólogo que
se está estudiando en estudios clínicos para el tratamiento de varios
tipos de cáncer, incluso el mieloma múltiple y el cáncer de células
germinales. Durante el trasplante tándem, el paciente recibe dos
cursos consecutivos de quimioterapia de dosis alta y un trasplante de
células madre. Casi siempre el segundo curso de quimioterapia se
administra varias semanas o varios meses después de que se haya
administrado el primero. Los investigadores esperan que este método
pueda evitar la recurrencia del cáncer (que vuelva el cáncer) en el
futuro.
